Главная / Специалистам / Хирургическое лечение нарушений ритма и проводимости

Хирургическое лечение нарушений ритма и проводимости

История создания электрокардиостимуляторов

В ноябре 1952 года Цоль впервые применил метод электротерапии. Он сообщил об успешно проведённом им восстановлении сердечной деятельности у двух пациентов при асистолии желудочков вследствие полной атриовентрикулярной блокады.

В 1958 году началось использование наружной трансвенозной системы электростимуляции.

В 1959 году инженером Rule Elmgvist, работающим в фирме Simens-Elema (Швеция), была разработана первая в мире система электрокардиостимуляции, которую имплантировали пациентке с полной АВ блокадой Ake Senning в Каролингском госпитале (Стокгольм, Швеция). Первые кардиостимуляторы были недолговечными, срок их службы составлял от 12 до 24 месяцев.

В 1960 году академик А.Н. Бакулев обратился через центральную газету СССР «Правда» к ведущим конструкторам и руководителям с предложением начать разработку современной медицинской техники на заводах оборонного комплекса. Откликнулся на это предложение директор «КБ точного машиностроения» А.Э. Нудельман, в рамках которого была создана лаборатория по электрокардиостмуляции. В декабре 1961 года в Первой Градской больнице А.Н. Бакулевым успешно осуществлена первая имплантация ЭКС пациентке с полной атриовентрикулярной блокадой. ЭКС «Москит» был самым миниатюрным для того времени пейсмейкером с полностью металлическим корпусом, на ртутно-цинковых батареях. Такой аппарат мог функционировать до 36 месяцев. В дальнейшем была разработана целая гамма имплантируемых ЭКС с самыми различными функциями.

Принцип работы электрокардиостимулятора

Система электрокардиостимуляции состоит из импульсного генератора, который, собственно, и называется кардиостимуляром, и электрода (или двух электродов). Блок электроники и литиевая батарея находятся в герметичном корпусе из титанового сплава. Электрод представляет собой спиральный проводник в силиконовой оплётке, обладающий достаточной гибкостью, чтобы выдерживать кручение и сгибание, вызываемые движениями тела и сокращениями сердца. Контакт электрода с сердцем осуществляется через металлическую головку на конце провода. С помощью электрода кардиостимулятор следит за электрической активностью сердца и посылает электрические импульсы (стимулирует) только тогда, когда они требуются сердцу. Если будут появляться собственные сокращения сердца, стимулятор перейдет в режим ожидания, т.е. будет функционировать в режиме «по требованию» (on demand). В том случае, если сердечная деятельность полностью отсутствует или ритм очень редкий, стимулятор переходит в режим постоянной стимуляции и посылает импульсы к сердцу с заданной частотой. В большинстве случаев при нарушении сердечного ритма часть времени сердце продолжает сокращаться нормально. Поэтому стимулятор начинает работать только тогда, когда это требуется. Он включается автоматически и стимулирует сердце, пока оно не будет биться в нормальном ритме.

Типы электрокардиостимуляторов

Кодирование электрокардиостимуляторов по NASPE/BREG (NGB)

Стимулируемая камера Воспринимаемая камера Способ ответа на воспринимаемый сигнал

A – atrium

V – ventricle

D dual (A,V)

0 – none

A – atrium

V – ventricle

D – dual (A,V)

0 – none

A – atrium

V – ventricle

D – dual (T,I)

Данная система кодов разработана Американской ассоциацией специалистов по хирургии кардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группой электрофизиологов (BREG).

Схема расположения предсердного и желудочкового электродов. Rg грудной клетки при имплантированном двухкамерном кардиостимуляторе. Пример эффективной работы ЭКС в режиме DDD.

Первая буква в аббревиатуре обозначает стимулируемую камеру сердца. Буква во второй позиции указывает на детектируемую камеру, т.е. камеру, от которой кардиостимулятор воспринимает управляющий сигнал (кардиостимулятор следит за электрической активностью сердца). Третья буква обозначает способ ответа на детектируемый сигнал: I – ингибирующий, запрещающий, выключающий (inhibited); Т – триггерный, разрешающий, включающий синхронно с сигналом (triggered); D – двойной (dual); I + T; 0 – никакой, т.е. кардиостимулятор не воспринимает собственную электрическую активность сердца и работает в асинхронном режиме. Наличие четвёртой буквы в коде указывает на наличие частотной адаптации (R – rate responsive). В момент нагрузки кардиостимулятор учащает работу сердца, стимулирует с более высокой частотой. При прекращении нагрузки возвращается к исходной, заданной частоте стимуляции.

Двухкамерные кардиостимуляторы предназначены для стимуляции предсердий и желудочков и восприятия управляющих сигналов из обеих камер сердца, обеспечивая при этом синхронизированную с предсердной активностью стимуляцию желудочков. Для двухкамерного электрокардиостимулятора требуется два электрода, один из которых размещается в предсердии, а другой – в желудочке. В процессе последовательной (секвенциальной) стимуляции за сокращением предсердий сразу же следует сокращение желудочков, что делает ритм сердца наиболее близким к естественному, т.е. более физиологичным.

В однокамерном электрокардиостимуляторе используется один электрод, размещаемый либо в правом предсердии, либо в правом желудочке (в зависимости от диагноза) с целью детекции собственных потенциалов сердца и его стимуляции.

Схема имплантации предсердного электрода. ЭКГ эффективной работы кардиостимулятора в режиме AAI, с базовой частотой 70 в мин.

Схема имплантации желудочкового электрода.ЭКГ эффективной работы кардиостимулятора в режиме VVI с базовой частотой 60 в мин.

Операция имплантации электрокардиостимулятора

Операция имплантации кардиостимулятора является малотравматичной, проводится под местной анестезией. Кожный разрез выполняется в левой подключичной области и составляет 5–7 см. Пунктируется подключичная вена, проводится интродьюсер, через просвет которого вводится электрод, под контролем рентгентелевизионной установки проводится в полость сердца в правый желудочек или правое предсердие. Самая сложная часть операции – это установка и закрепление кончика электрода так, чтобы получить хороший контакт. Следующим этапом является тестирование электрода, определение порога стимуляции, чувствительности, импеданса. При получении хороших показателей электроды присоединяются к кардиостимулятору, который погружается в заранее сформированное ложе. Мягкие ткани над ним ушиваются косметическим швом.

Показания к электрокардиостимуляции

Основным показанием к электрокардиостимуляции является брадикардия, которая приводит к изменению центральной гемодинамики. При урежении ритма сердца падает минутный объём сердца, перфузия, что вызывает клинические проявления в виде приходящего головокружения, состояния спутанности сознания вследствие церебральной гипоперфузии, снижение толерантности к физической нагрузке, повышенной утомляемости, компенсаторной артериальной гипертензии, манифестирующей застойной сердечной недостаточности. На ЭКГ, как правило, данные проявления связаны с возникновением пауз более 2 секунд.

Для того чтобы не ошибиться в показаниях к электрокардиостимуляции, необходима чёткая связь брадикардии с клинической картиной.

Клинические проявления брадикардии

1. Приступы потери сознания или головокружения во время урежения пульса (Морганьи-Эдамса-Стокса синдром или эквиваленты Морганьи-Эдамса-Стокса синдрома).

2. Компенсаторная артериальная гипертензия или нестабильное артериальное давление, плохо корригируемые гипотензивной терапией на фоне брадикардии или периодических урежений ритма.

3. Развившаяся на фоне брадикардии хроническая недостаточность кровообращения по большому и малому кругу, не поддающаяся консервативной терапии при постоянной или преходящей брадикардии.

4. Снижение толерантности к физической нагрузке, повышенная утомляемость на фоне брадикардии.

Показания к постоянной электрокардиостимуляции

1. АВ блокады, за исключением АВ блокады 1типа.

ЭКГ АВ блокады 3 степени с ЧСЖ 27 в мин., ЧСП 90 в мин., сопровождающаяся МЭС синдромом, подъёмами АД до 300 мм рт.ст.

2. Бифасцикулярные и трифасцикулярные блокады.

3. Синусовая брадикардия, сопровождающаяся симптоматикой и RR паузами более 2 секунд.

ЭКГ Синдрома слабости синусового узла (СССУ) ЧСС 34 в мин.

4. Брадисистолическая форма фибрилляции предсердий, когда отдельные RR интервалы составляют более 2 секунд.

ЭКГ Брадиформы фибрилляции предсердий, ЧСС 29 в мин.

Показания к экстренной электрокардиостимуляции

1. Полная остро развившаяся АВ блокада.

2. Отказ работы синусового узла с редким замещающим ритмом желудочков менее 40 ударов в минуту.

3. Брадиформа мерцательной аритмии с наличием синдрома Морганьи-Эдамса-Стокса или его эквивалентов.

4. Неэффективная работа кардиостимулятора в случае ЭКС зависимости больного.

Тактика при остром инфаркте миокарда

При возникновении у больного с острым инфарктом миокарда нарушений АВ проводимости, сопровождающейся брадикардией менее 40 в минуту, показана временная стимуляция, и лишь по истечении 8–10 дней ставится постоянный кардиостимулятор.

Меры предосторожности

Сотовые телефоны. Имеется возможность взаимодействия телефона и электрокардиостимулятора, однако любые эффекты взаимодействия являются временными и исчезают при удалении телефона. Рекомендуется при разговоре располагать сотовый телефон на расстоянии не менее 30 сантиметров от стимулятора и держать у уха, противоположного стороне, с которой находится имплантированное устройство.

Электронные системы сигнализации. При прохождении через такую систему возможно временное ингибирование ЭКС или переход в асинхронный режим стимуляции. Рекомендуется проходить подобные зоны как можно быстрее и не задерживаться в них.

Электрохирургия. При использовании электрохирургической аппаратуры (коагуляции) может произойти ингибирование ЭКС или переход в режим асинхронной стимуляции. Возможно повреждение миокарда в зоне контакта c электродом. Во избежание этого необходимо использовать биполярную коагуляцию, перед операцией показан перевод стимулятора в асинхронный режим (VOO, AOO, DOO), разряды следует наносить короткими залпами, применять электрохирургическую технику не ближе 20 сантиметров от ЭКС, операцию проводить под ЭКГ контролем.

Литотрипсия. Если ЭКС находится в фокусе направленного луча аппарата для экстракорпоральной литотрипсии, возможно его стойкое повреждение. Во избежание этого расстояние между зоной дробления камней и ЭКС должно быть не менее 15 сантиметров.

Ядерно-магнитный резонанс. Сильные магнитные поля при проведении ЯМР могут вызвать временный переход ЭКС в асинхронный режим. Если пациента убрать из магнитного поля, то нормальное функционирование ЭКС возобновляется. Не рекомендуется проводить это обследование у стимуляционно зависимых больных

Коротковолновое излучение. Не рекомендуется использовать в качестве лечебных процедур.

Ультразвуковая терапия. Не рекомендуется проведение ультразвуковой терапии вблизи ЭКС и в проекции электродов, так как возможно повреждение системы стимуляции. Ультразвуковое исследование не противопоказано.

Радиация. Лучевая терапия с использованием аппаратуры, излучающей ионизирующую радиацию, может привести к повреждению микросхем ЭКС (наблюдается эффект кумуляции, степень возможных повреждений зависит от суммарной дозы облучения). При использовании лучевой терапии необходимо экранировать область ЭКС.

Дефибрилляция. В кардиостимуляторе предусмотрена защита от разряда дефибриллятора. Тем не менее после проведения дефибрилляции ЭКС должен быть обязательно проверен, так как возможно изменение программы после нанесения разрядов высокой энергии. Нельзя располагать электроды дефибриллятора непосредственно над областью ЭКС и по ходу имплантированных электродов.

На главную | Назад | Наверх